Cukrovka je onemocnění, kdy je zvýšená hladina glykémie v krvi nad určité hodnoty.
Na udržování hladiny glykémie v určitém rozmezí se podílí různé látky v těle, které nazýváme hormony. Nízká hladina glykémie je pro organimus nebezpečná a proto, pokud dojde k poklesu cukru/glykémie/, tak na toto reaguje lidské tělo vyplavením některých hormonů –např. glukagonu, katecholaminů atd. a výsledkem je její vzestup. Na druhé straně i zvýšené hladiny cukru/glykémie/ jsou škodlivé, nebezpečné pro lidské tělo a proto na toto organismus reaguje vyplavením hormonu, který se nazývá inzulín a dojde tím pádem k pokesu glykémie.
Inzulín je zodpovědný za snižování hladiny glykémie v krvi. Když ho je v těle nedostatek/ jak tomu je u cukrovky I.typu/, nebo pokud je ho dostatek, ale jeho vliv, účinek na snížení glykémie v krvi je nedostatečný/ jak tomu je u cukrovky II.typu/, tak toto vše vede ke vzniku cukrovky.
Cukrovka je definována jako hladina glykémie v žilní krvi odebrané nalačno na 7,0 mmol/l a více.
Normální hodnota glykémie nalačno v krvi odebrané ze žíly je do 5,6 mmol/l.
Pokud je hodnota glykémie nalačno nad 5,6 mmol/l, ale není ještě 7,0 mmol/l a více, tak ještě nemluvíme o cukrovce, ale o prediabetu. Riziko vzniku cukrovky u pacienta s prediabetem je vysoké, tito pacienti jsou také velmi rizikovými stran vzniku kardiovaskulárních příhod. Nutno těmto pacientům vysvětlit, že dodržováním dietních a režimových opatření si mohou zabránit vzniku cukrovky, pokud však nebudou dodržována ta veškerá opatření, tak cukrovka u nich vznikne se všemi možnými riziky.
Nyní již k problematice cukrovky.
Rozlišujeme cukrovku I. typu: u tohoto typu je prakticky nulová sekrece inzulínu, tento typu cukrovky je zejména u dětí, ale setkáváme se s ním i v dospělosti. Léčba tohoto typu cukrovky spadá do péče specialistů – diabetologů. Od počátku je nutná léčba inzulínem, součástí léčby je samozřejmě přísná dieta diabetická, většina pacientů s cukrovkou tohoto typu není obézních.
U tohoto typu cukrovky není známa přesně přičina, usuzuje se na imunologické mechanismy, vliv proběhlé virové infekce atd.
Diabetes mellitus/cukrovka/ II.typu:
u cukrovky tohoto typu se setkáváme s různě těžkou obezitou a podstatný rozdíl oproti cukrovce I.typu je ten, že u tohoto typu cukrovky je naopak zvýšená hladina inzulínu, ale vlivem té obezity není inzulín dostatečně účinný a to je příčinou té cukrovky, mluvíme o inzulinorezistenci. U tohoto typu cukrovky v jeho vzniku hraje roli dědičnost a nezdravá životospráva –nadměrný přísun jednoduchých cukrů – bude popsáno níže, živočišných tuků, nedostatek pohybu, obezita, stres, kouření, nadměrná konzumace uzenin, alkohol, některé léky – jako např. některé léky na tlak, řada léků na léčbu depresivních stavů, psychóz atd. Naopak zvýšený příjem hrubé vlákniny – polysacharidů, ovoce, zeleniny, rostlinných tuků, pohyb, optimální hmotnost, redukce hmotnosti, konzumace černé kávy, užívání některých léků např. na tlak, užívání některých dalších léků, snižují riziko vzniku tohoto typu cukrovky.
U tohoto typu cukrovky jde zpočátku tedy o kvalitativní poruchu – to znamená, že inzulínu je dostatek, ale není tak účinný. Až později, u každého daného diabetika s cukrovkou tohoto typu, je to za různě dlouhou dobu, dochází i ke kvantitativní poruše, to znamená, že klesá tvorba inzulínu z vyčerpání té slinivky. Takže u tohoto typu cukrovky je nutná redukce hmotnosti, přísná dieta diabetická, aby se tou redukcí hmotnosti, tou dietou, obnovil účinek toho inzulínu, který se tvoří naopak až v nadbytku, tím dojde k poklesu glykémií a poklesne potřeba nadměrné tvorby toho inzulínu ve slinivce k udržení glykémií. Bylo prokázáno, že podkožní tuk není pouze zásobárnou energie ve formě tuků, ale že tato tuková tkáň je místem, kde se tvoří řada látek, které jsou zodpovědné za vzestup tlaku, jsou zodpovědné za zvyšování hladin tuků v krvi, za to, že inzulín špatně účinkuje v cílových orgánech. Takže pokud dojde k redukci hmotnosti, tím se zmenší množství podkožního tuku a tyto látky se začnou produkovat v menší míře a tím dojde k poklesu krevního tlaku, tuků v krvi a obnoví se, zlepší se účinnost inzulínu v cílových orgánech – upraví se glykémie.
Tím se zcela odstraní nebo výrazně oddálí doba, kdy se slinivka vyčerpá a začne klesat tvorba inzulínu ve slinivce a bude vám nutno nasadit inzulín. Proto pokud budete dbát veškerých pokynů, je šance, že cukrovka bude dobře kompenzována pouze dietou a léky a nikdy nebudete muset užívat inzulín nebo jeho podávání se významně oddálí. Tento typ cukrovky může býti léčen u praktického lékaře, internistou či diabetologem, v pozdější fázi pouze diabetologem.
U tohoto typu cukrovky k dosažení cílových hodnot glykémií krom diet slouží léky, kterým říkáme perorální antidiabetika/perorální znamená, že se podávají v podobě tablet ústy/. V současnosti to již není zcela pravda, protože některá moderní antidiabetika se mohou podávat ve formě injekcí lx nebo 2 x denně, popřípadě lx týdně. Některá tato antidiabetika pomáhají zlepšit účinek toho nadměrně se tvořícího inzulínu v cílových orgánech, těmto lékům říkáme inzulinové senzitizéry.
Ke zlepšení účinnosti inzulínu vede, jak jsem již uvedl redukce hmotnosti, dodržování veškerých dietních a režimových opatření, ale i tato skupina léků –do této skupiny patří např. metformin, glitazony atd., u těchto léků není riziko hypoglykémií nebo je nízké. Navíc u některých těchto léků při jejich užívání dochází jejich působením též k redukci hmotnosti, u jiných naopak může dojít k vzestupu hmotnosti.
Až když většinou začne u tohoto typu cukrovky klesat sekrece inzulínu z vyčerpání slinivky, nemusí to být vždy až v této fázi, tak se podávají léky, které stimulují slinivku k sekreci inzulínu – těmto lékům se říká inzulinová sekretagoga – u těchto léků je různě velké nebezpečí hypoglykémie – sem patří např. deriváty sulfonylurey, glinidy. Do této skupiny patří též nová moderní antidiabetika ovlivňující tzv. inkretinový systém – u těchto moderních antidiabetik je naopak až nulové riziko hypoglykémie.
U některých léků i z této skupiny při jejich užívání může dojít k redukci hmotnosti, u jiných tomu je naopak.
Obě skupiny léků se mohou kombinovat. Až když vše toto nevede k udržení glykémií, tak se nasazuje inzulín a léky na cukrovku se až na metformin vysazují. U inzulínu je opět nebezpečí hypoglykémie.
Do léčby cukrovky přicházejí na trh další lékové skupiny, které působí i jinak, než jak jsem uvedl výše – patří mezi ně např. tzv. inhibitory SGLT-2 – tyto léky blokují vstřebávání glukózy v moči.
Takže při léčbě cukrovky se dává přednost lékům, u kterých je co nejmenší riziko hypoglykémií, je prokázána jejich účinnost, bezpečnost, nevedou k nárůstu hmotnosti, u některých je též prokázán příznivý kardiovaskulární profil/ to znamená, že při jejich užívání byl prokázán snížený výskyt srdečně-cévních příhod/, u některých antidiabetik byl též prokázán snížený výskyt nádorů při jejich užívání atd..
Existují další typy cukrovky – těhotenská/gestační diabetes mellitus/, sekundární atd. – těmto typům se zde nevěnuji.
Cílem léčby je dosažení určitých hodnot glykémií a dalších ukazatelů a tím zabránění vzniku akutních a chronických komplikací cukrovky.
K tomu slouží vyšetření glykémie nalačno, před jídlem a po jídle v krvi
– toto nám ukazuje na aktuální hodnoty cukru v krvi v daný den a v daný okamžik. Dále je to stanovování glyk. HbAlC – jeho hodnota nám ukazuje, jak je cukrovka kompenzována v následujících asi cca 3 měsících /jaké jsou v průměru hodnoty glykémií za poslední 3 měsíce/ – toto pomocí glyk. HbAlC. Hodnoty glykémií, glykovaného hemoglobinu a další ukazatele by měly býti uvedeny v kartičce diabetika a v nálezu.
Tyto ukazatele a další mohou být stanoveny v laboratoři, v ordinaci lékaře, a též tzv. selfmonitoringem – vyšetřením glykémií pacienty doma. Doma si též může pacient případně vyšetřovat i moč, zda tam je cukr či ne, zda v moči případně není bílkovina, ketolátky.
Pacient s cukrovkou I.typu – má doma glukometr, pacient s cukrovkou II.typu na dietě a užívající tabletky nemusí mít doma glukometr, pokud vše je v pořádku při odběrech v laboratoři nebo v ambulanci lékaře/pokud má správné hodnoty/. Pokud tomu tak není, tak potom může obdržet glukometr, mělo by mu být vysvětleno, jak si má doma měřit glykémie – jak často, v jaké fázi dne atd. – měl by být poučen. Diabetik II.typu na inzulínu má mít glukometr. Zda má mít doma diabetik II.typu na tabletách glukometr, o tom rozhoduje ošetřující lékař. Smyslem je, aby se medikací dosáhlo cílových hodnot. K tomu slouží prováděné odběry, včetně případného měření glykémií doma pacientem.
Hodnoty glykémie nalačno, před jídlem, po jídle, hodnoty glyk. HbAlC nás informují, zda nejsou hypoglykémie, případně jak jsou časté a závažné, zda je dosaženo doporučovaných hodnot glykémií a jak často je těchto optimálních hodnot dosaženo a zda jsou či nejsou hodnoty glykémií nad ty doporučované hodnoty, jak často jsou a jak hodně jsou nad ty cílové hodnoty/jak významné a časté jsou hyperglykémie. Cílem léčby je, aby co nejvíce hodnot bylo v tom doporučovaném rozmezí.
Když jsou přítomny hypoglykémie, tak nutno snížit dávky léků či inzulínu, pokud jsou naopak vysoké hodnoty, tak nutno dávky léků nebo inzulínu navýšit.
Cílem je dosažení určitých doporučovaných hodnot, tím je snaha zabránit komplikacím cukrovky.
Komplikace se dělí:
1.akutní
tam patří hypoglykémie/nízká hladina cukru/ – viz symptomy uvedené níže, na druhé straně výrazně zvýšené hodnoty glykémií se projevují nadměrným močením, suchem v ústech, zhoršením zraku, hubnutím, může to vést k dehydrataci, minerálovému rozvratu a vzniku diabetického kómatu.
2.chronické komplikace cukrovky
jde o komplikace, které vznikají při dlouhodobé špatné kompenzaci cukrovky, tyto zvýšené hodnoty cukru v krvi pacient nevnímá, nejsou tak vysoké, aby je vnímal těmi příznaky, jak jsem uvedl výše, ale hodnoty jsou vyšší nad ty doporučované hodnoty a to vede k poškození cév, nervů atd. To vede k vzniku chronických komplikací – cévní komplikace dělíme na makrovaskulární/makroangiopatické/a mikrovaskularní/mikroangiopatické/ – postižení srdečních cév – u diabetiků je podstatně častější výskyt srdečních příhod, postižení cév zásobujících mozek s rizikem mozkové příhody, velmi často jde o postižení cév na dolních končetinách se specifickou lokalizací od kolene dolů, kde postižení těchto tepen může vést až k amputaci dané končetiny, postižení cév očí – mluvíme o diabetické retinopatii – až možná ztráta zraku, postižení cév zásobujících ledviny – mluvíme o diabetické nefropatii, které může vyústit až v selhání ledvin s nutností dialýzy/umělé ledviny/,postižení nervového systému u diabetiků – mluvíme o diabetické neuropatii/zde může dojít k postižení řady nervových systémů mající rozličné příznaky/.
Nervový systém je tvořen mozkem a míchou,a dále nervovými vlákny, která vystupují z mozku a míchy.
Tato nervová vlákna dělíme na:
1.Periférní somatická nervová vlákna
pomocí těchto vláken vnímáme bolest, dotyk, tlak, teplo, chlad, polohu, pomocí těchto nervů je též umožněna činnost svalů na hlavě, na trupu, na horních a dolních končetinách a tím je vlastně umožněn pohyb. Při cukrovce může dojít k postižení těchto nervových vláken v různých lokalitách a to se projevuje rozličnými příznaky.Nejčastěji se s těmito projevy setkáváme na dolních končetinách/na periférii dolních končetin – v prstech, v chodidlech/ – pacienti to popisují jako např. brnění,mravenčení, pálení, pocity horka, mrtvění, nebo jako sníženou citlivost nebo naopak daná místa popisují jako zvýšeně citlivá, až někdy jako výrazně bolestivá, kdy třeba i kontakt místa s podložkou, přikrývkou vyvolává bolest.
S těmito popisovanými příznaky se můžeme též setkat na periférii horních končetin.Jindy to pacienti popisují jako pocit neklidných nohou. Při postižení nervových vláken zajišťující činnost svalů, dané svaly atrofují, objevuje se jejich bolestiost, porušená funkce – např. zhoršená hybnost, chůze při postižení svalů na dolních končetinách. U diabetiků je též např. častější výskyt syndromu karpálního tunelu, při postižení hlavových nervů se toto může projevit např. neuralgiemi trigeminu, poruchou svalů zajišťující pohyby očí atd. Tyto neuropatické projevy cukrovky mají různé názvy – diabetická symetrická distální senzorická, nebomotorická, polyneuropatie, proximální symetrická motorická polyneuropatie,fokální a multifokální neuropatie – sem patří úžinové neuropatie, radikulopatie,kraniální neuropatie. Nutno pátrat po těchto neuropatických projevech cukrovky ve spolupráci s neurology. Léčba velmi obtížná, spíše léčbou lze docílit zmírnění příznaků.
2.Autonomní nervová vlákna
pomocí těchto vláken je řízená činnost všech vnitřních orgánů – tedy např. srdce,cév, orgánů dýchací soustavy, zažívacího traktu, vylučovací soustavy atd. A při postižení těchto nervových vláken na narušená funkce těchto orgánů – proto u diabetiků může docházet k poruchám regulace krevního tlaku se sklonem k poklesu tlaku ve stoje/mluvíme o ortostatické hypotenzi/, dále je podstatně častější výskyt nepřiměřené sínusové tachykardie/to znamená nepřiměřeně vysoká klidová tepová frekvence třeba v klidu i nad 100 tepů za minutu/. Při postižení zažívacího traktu se toto může projevit např. nevysvětlitelnými průjmy, nebo poruchou vyprazdňování žaludku/toto pacienti popisují jako např. pocity plnosti žaludku, nutkáním na zvracení atd.
Při postižení vylučovácí soustavy se můžeme setkat s neurogenním močovým měchýřem – při tomto je narušeno vyprazdňování močového měchýře, takže různě velká část moči se hromadí v močovém měchýři, nepodaří se zcela vyprázdnit močový měchýř, to je příčinou častějších infekcí močových cest a i ledvin. U mužů se autonomní neuropatie může projevit poruchou erekce, retrográdní ejakulací atd.Nebo se může autonomní neuropatie projevit zvýšenou potivostí na horní polovině těla, a naopak zvýšenou suchostí kůže do dolní polovině těla, zejména na dolních končetinách. Diabetická autonomní neuropatie může mít celou řadu dalších projevů.Léčit se nedá. Nutné je předcházet všem projevům diabetické neuropatie, resp. všem komplikacím cukrovky a to tím, že bude cukrovka dobře kompenzována .
Lékař, který sleduje pacienta s cukrovkou, v dotazech, v prováděných vyšetřeních pátrá po těchto komplikacích cukrovky.
Proto, aby tyto komplikace nevznikaly, je nutné dosáhnout určitých doporučovaných hodnot glykémií atd.
Hodnoty – které poukazují na optimální kompenzaci cukrovky: glykémie nalačno nebo před jídlem: 4,5-6,0 mmol/l, po jídle 5,0-7,5 mmol/l, hodnota glyk. HbAlC do 4,5-5,3%, podle nových jednotek do 45-53. Glykémie po jídle se stanovuje cca l20 minut po jídle.
Hodnoty, které poukazují na přijatelnou kompenzaci cukrovky: glykémie nalačno nebo před jídem: 6,0-7,0 mmol/l, po jídle: 7,5-9,5 mmol/l, hodnota glyk. HbAlC: 5,3%-6,0%, podle nových jednotek 53-60.
Hodnoty nad tyto uvedené hodnoty lze považovat za známky nedostatečné kompenzace cukrovky – tj. glykémie nalačno nebo před jídlem nad 7,0 mmol/l, po jídle nad 9,0-9,5 mmol/l.
Po jídle má optimálně stoupnout glykémie maximálně o 2 mmol/l.
Nutno však podotknout, že čím optimálněji je kompenzována cukrovka,tak tím větší je riziko hypoglykémií,ty jsou samy o sobě nebezpečné,protože např.mozek je orgánem,který jako jediný zdroj energie využívá glukozu/cukr/a hypoglykémie může vést k jeho nevratnému poškození,pokud trvá déle-např.pokud dojde k hypoglykémii ve spánku,dotyčný ji nevnímá,nemůže na ni zareagovat a to může být i přičinou umrtí.Dále hypoglykémie může např.různými mechanismy vést k vzniku srdeční příhody,závažné arytmie,která dotyčného může usmrtit a proto zejména u starších pacientů jsou rizika hypoglykémií i lehkých nebezpečnější.Proto jaké cílové hodnoty glykémií nalačno, po jídle, hodnoty glyk. HbAlC atd. jsou stanoveny u konkrétního pacienta – vždy rozhoduje lékař. V úvahu se bere, jak dlouho trvá cukrovka, zda jsou či nejsou přítomny nějaké komplikace cukrovky, zde je či není přítomno kardiovaskáulární onemocnění, dále věk daného diabetika, přidružená onemocnění atd. Takže toto vše hraje roli, jak agresivní léčba bude volena a . U každého diabetika nutno toto individuálně probrat – jaké cílové hodnoty budou zvoleny – zda ty optimální nebo pouze přijatelné hodnoty – to musí být sděleno vždy individuálně každému diabetikovi.A tím pádem by se mělo brát i na zřetel,jaké antidiabetikum se u konkrétního pacienta zvolí-s přihlédnutím k riziku hypoglykémií,s přihlédnutím k věku pacienta,přidruženým nemocem atd.
!!! U některých léků na cukrovku je nízké až nulové nebezpečí hypoglykémie, naopak u některých léků je to riziko větší až vysoké, u inzulínu je vysoké riziko hypoglykémií.
O hodnotách glykémií v daný den rozhoduje řada faktorů – množství jídla sněděného najednou v jednotlivých porcích během dne, dále velkou roli hraje kvalita jídla – kolik v tom daném jídle je sacharidů/cukrů/ a jejich kvalita/jaké cukry/ –jednoduché cukry v potravě/glukosa, fruktoza, laktoza, sacharoza/ vedou k většímu vzestupu glykémie než potraviny s obsahem polysacharidů/ potraviny,jídla z celozrnné mouky, rýže, kukuřice, luštěniny/- tyto potraviny mají nížší glykémický index než potraviny obsahující jednoduché cukry/, dále o glykémii rozhoduje rychlost vyprazdňování potravy ze žaludku do střeva a rychlost vstřebávání potravy ve střevě – jednoduché cukry se vstřebávají mnohem rychleji než strava obsahující polysacharidy, dále hodnoty glykémií ovlivňuje úroveň sekrece inzulínu slinivkou břišní /zda je snížená nebo normální nebo naopak zvýšená/, dále jak velká je ta inzulinorezistence/ necitlivost cílových tkání vůči inzulínu/ dále je hodnota glykémie ovlivněna pohybou aktivitou – pohyb snižuje hladiny glykémie, dále jsou tyto hodnoty ovlivněny léky na cukrovku – vliv inzulínu a perorálních antidiabetik, dále také stavy, které představují stresovou reakci pro organismus – tímto se rozumí např. jakékoliv akutní onemocnění jako např. mozková příhoda, jakékoliv infekční onemocnění atd., dále třeba zvýšená emoční zátěž např. z důvodu hádky, úmrtí atd. Tyto tzv. akutní stresové zátěžové momenty vedou k vzestupu glykémie.Takže tyto uvedené skutečnosti mají vliv na aktuální hodnoty glykémií – proto na toto myslet a tím pádem snaha o to, aby hodnoty glykémií byly v požadovaném rozmezí a na minimum se snížil výskyt hyperglykémie/zvýšené hladiny/ nebo hypoglykémie/snížené hladiny cukru v krvi.
U zdravého člověka je určitá trvalá/bazální/ sekrece inzulínu, po každém jídle/prandiálním podnětu/ stoupne sekrece inzulínu na takovou úroveň, aby došlo rychle k poklesu glykémie. U pacienta s cukrovkou je toto různou měrou narušeno, proto na výkyvy v dietách a na další podněty, není organismus diabetika schopen tak dobře reagovat a je nebezpečí hypoglykémie nebo hyperglykémie.
Příznaky hypoglykémie
Slabost, chvění, třes, zvýšené pocení, bučení srdce, zmatenost, porucha vědomí, nejtěžším příznakem je bezvědomí.
!!!!Nutno si uvědomit, že pokud z jakéhokoliv důvodu začnete jíst méně a užíváte léky nebo inzulín na cukrovku a začnete se více pohybovat, zvýšíte zátěž, tak vzniká nebezpečí hypoglykémie a je nutno redukovat dávky léků na cukrovku a též snížit dávky inzulínu.
Další bude uvedeno v dietních a režimových opatřeních.
Toto je vážené pacientky a pacienti vše, co jsem vám chtěl sdělit o problematice cukrovky, případná další sdělení, nová doporučení budou aktualizována.
