Antikoagulační léčba

Na procesu krevního srážení se podíly látky, kterým říkáme koagulační faktory a dále jsou to krevní destičky.

Krevní destička

Antiagregancia: jde o léky, které narušují funkci krevních destiček. Jak jsem již zmínil, u ischemické choroby srdeční a u onemocnění periférních tepen na podkladě atherosklerozy dochází k tomu, že céva/tepna/ je zúžená, poškozená atherosklerotickým plátem a v místě plátu se shlukují krevní destičky, které cévu v tomto místě ještě více zúží nebo až uzavřou a výsledkem je potom poškozené zásobení těchto orgánů. A podáváním antiagregancií bráníme shlukování krevních destiček v místě cévního/tepenného/poškození. Mezi tyto léky patří přípravky s obsahem kyseliny acetylsalicylové/Anopyrin, Godasal, Aspyrin/, dále přípravky s obsahem ticlopidinu, clopidogrelu, prasugrelu, ticagrelolu atd.. U těchto léků jde většinou o celoživotní užívání – tedy po zbytek života od stanovené diagnozy.

Antikoagulancia: jak jsem již uvedl, tyto léky blokují tvorbu tzv. koagulačních faktorů – dělí se do několika skupin podle toho, jaký koagulační faktor blokují.

Tyto léky užívají pacienti po náhradách srdečních chlopní-jde o pacienty s umělými chlopněmi, kdy podáváním těchto léků bráníme tvorbě krevních sraženin/trombů/ na těchto chlopních, dále tyto léky užívají  pacienti s některými srdečními arytmiemi jako je fibrilace či flutter síní/u těchto arytmií se mohou tvořit v srdci krevní sraženiny a může dojít k jejich uvolnění a ty se mohou potom dostat nejčastěji do cév zásobující mozek a způsobit cévní mozkovou příhodu nebo se mohou uvolněním dostat ze srdce do tepen na dolních končetinách nebo do cév zásobujících orgány dutiny břišní a vést k náhlým poruchám v cévním zásobení např. dolní končetiny nebo např. žaludku, tenkého či tlustého střeva atd.  a v takovém to případě je pacient v ohrožení života. A podáváním antikoagulancií se tomuto snažíme zabránit. Dále je podáváme pacientům, kteří mají z nějakého důvodu zvyšenou krevní srážlivost, dochází u nich k žilním a nebo i tepenným trombozám a jsou třeba dále ohroženi např. plicní embolií, podáváním antikoagulancií se snažíme tvorbě těchto sraženin zabránit. A pokud i k těmto popsaným příhodám dojde, tak podáváním těchto léků rozpouštíme tyto krevní sraženiny a bráníme jejich opětovnému vytvoření.

Do této skupiny patří antagonista vitaminu K/AVK/ – warfarin, dále do této skupiny patří léky, které nesou název nová antikoagulancia /NOAK/ – sem patří preparát Pradaxa/dabigatran/Xerelto/rivaroxaban/ + další léky jako apixaban atd..

Antikoagulancia užívají někdy pacienti celoživotně, někdy pouze několik měsíců.

Jak u antiagregancií je zvýšené riziko krvácení, tak zejména u antikoagulancií je zvýšené riziko krvácení.

!!!!Je nutno si uvědomit, že některé léky-zejména hojně užívané léky na bolest ze skupiny nesteroidních antirevmatik /NSA/ – jako je např. Brufen, Ibalgin, Voltaren atd., mohou snižovat účinek některých léků na ředění krve nebo naopak účinek zvyšovat a proto mohou ještě navýšit riziko krvácení. Proto kombinace nesteroidních antirevmatik s antiagregancii a antikoagulancii /jak s warfarinem, tak s novými antikoagulanci/ je zakázána. Dále kombinace některých dalších léků s warfarinem nebo se skupinou NOAK  je zakázána nebo možno užívat s opatrností, proto je nutné hlásit veškerou medikaci u lékaře, a též každému lékaři hlásit užívání warfarinu či léků ze skupiny NOAK.

Na bolesti možno užívat tyto léky: přípravky s obsahem paracetamolu, tramadolu, opiáty, přípravky s obsahem metamizolu/Novalgin/.

U antiagregancií, zéjména u antikoagulancií je zvýšené riziko krvácení. Proto je nutno sledovat krvácivé projevy – jako krvácení z nosu, krev v moči, jasně červená nebo tmavá/černá/natrávená krev ve stolici, kožní krvácivé projevy atd., pokud se krvácivé projevy objeví, okamžitě nutno hlásit. Dále pacienti užívající tyto léky se musí vyvarovat traumatu, pádům z důvodu toho, že např. při pádu a úderu do hlavy, je nebezpečí krvácení do mozku, dále např. krvácení do dutiny břišní, do podkoží atd..

Pacient vždy obdrží kartičku, kde je uveden konkrétní lék na ředění krve, indikace – proč jej užívá, dávkování daného léku a u warfarinu jsou vždy v kartě uvedeny hodnoty INR, dále musí být informován, zda lék doživotně či na jak dlouhou dobu atd.

Rozdíly mezi antagonistou vit. /AVK/ – warfarinem a novými antikoagilancii /NOAK/:

Warfarin:

nevýhody:

řada léků i běžně předepisovaných může ovlivňovat účinek warfarinu, mohou účinek warfarinu zesilovat nebo naopak zeslabovat. Jsou to např. některá antibiotika, antidepresiva, léky na spaní, na uklidnění, na bolest atd.. Proto nutno hlásit změnu v medikaci lékaři, který sleduje INR, ten zjistí, zda předepsaný lék ovlivňuje účinek warfarinu, pokud ano, musí se dříve zkontrolovat INR. Dále při jeho užívání musí pacient chodit na kontroly krve – na vyšetření INR – tím se sleduje, jak je krev naředěna, zda je naředěna optimálně či zda není naředěna málo či naopak hodně, INR má být v rozmezí 2,0-3,0, v některých případech až 3,5. Když je hodnota INR pod 2,0 znametá to,že je krev málo naředěná a je riziko vzniku krevních sraženin/trombů/, naopak při hodnotě INR nad 3,5 je krev naopak hodně naředěná a je riziko krvácení, čím je vyšší hodnota, tak to riziko je větší. Když je hodnota nad 3,5 tak se musí dávka warfarinu snížit, když je pod 2,0 tak se musí dávka warfarinu naopak navýšit. Při vyrovnaných hodnotách INR a pokud jsou v optimálním rozmezí  se chodí na kontroly INR lx za 4 až 6 týdnů, pokud tomu tak není, jsou kontroly INR v kratších intervalech.

Nutno provádět odběry krve ze žíly, u některých lékařů, též zde přístroj na analýzu INR z prstu pacienta.

Dále řada potravin s vysokým obsahem vitaminu K zeslabují účinek warfarinu – mezi tyto potraviny patří listová zelenina/kapusta, zelí, špenát, brokolice, hrášek atd./, dále sem patří pažitka, petržel, kiwi, avokádo, řepkový olej, olivový olej, sójový olej, sójové plody, slupka z okurek, potom jiné méně užívané potraviny jako pistácie atd. Není nutno zcela tyto potraviny vysazovat, když třeba 2x do týdne menší množství třeba listové zeleniny nebo jiné této potraviny sníte, tak to nevadí, podle tohoto vašeho jídelníčku se nastaví dávka warfarinu. Ne že třeba týden denně budete jíst listovou zeleninu a potom zase třeba týden ne, to je špatné. Jíst stejně zdravě, nastavit si svůj jídelníček, ve kterém nebudou velké výkyvy v obsahu těch výše zmíněných potravin.

Snahou lékaře je, aby co nejvíce byly hodnoty INR v terapeutickém rozmezí, aby co nejméně byly pod 2,0 nebo naopak nad 3,5. Toho je možno docílit tím, že budete dodržovat dietní opatření – nebudou výkyvy v příjmu výše uvedených potravin, dále výkyvy INR mohou býti též způsobeny nepravidelným užíváním např. léků na spaní, dalších léků mající vliv na účinek warfarinu, když pacienti užívají tyto léky nepravidelně. Tato nepravidelnost jak v příjmu daných potravin, tak též někdy nepravidelné užívaní  některých léků způsobují, že hodnoty INR mohou i značně kolísat a potom nutno provádět opakovaně odběr krve nehledě na rizika z nízkého nebo naopak z vysokého INR. Proto doporučuji jíst vyváženou stravu obsahující omezeně i výše zmíněné potraviny, dále doporučuji pokud užíváte a jsou vám předepsány léky např.na spaní,na uklidnění,tak tyto léky brát pravidelně,protože jejich nepraviodelné užívání způsobuje kolísání hodnot INR.Tyto léky jsou pacienti zvyklí velmi často užívat nepravidelně podle toho jak se momentálně cítí a tak podobně.
Též nepravidelná konzumace alkoholu může způsobovat kolísání hodnot INR.

Mohou být i dlouhodobě ustálené hodnoty INR, ale najednou dojde k poklesu nebo vzestupu, to může být způsobeno např. nově předepsanými léky nebo naopak tím, že náhle je vám nějaký lék vysazen, který má vliv na warfarin, potom toto též hlásit a je nutno včas zkontrolovat INR a upravit případně dávku.

Dále třeba při průjmech, febrilních stavech, hubnutí, požití nadměrného množství alkoholu atd., může dojít ke změnám hodnot INR – též toto nahlásit a musí se včas zkontrolovat INR.

Dále jeho účinek nastupuje pozvolna při jeho nasazení a na druhé straně pokud se vysadí, tak jeho účinek opět postupně odeznívá – v řádu 3 až 5 dnů. Někdy je toto určitá výhoda – např. když si pacient omylem nevezme jeden den tento lék/zapomene/,tak nehrozí ještě takové nebezpečí jako je tomu u NOAK .

Výhody:

dokážeme pomocí INR přesně změřit dávku a hlavně známe protilék, který můžeme podat v případě akutní operace nebo v případě závažného krvácení.

Skupina nových antikoagulancií /NOAK-Pradaxa,Xarelto atd./.

Výhody:

při užívání těchto léků není nutno provádět odběry krve, není nutno sledovat žádné ukazatele, jak je krev naředěná. Podávají se proto jednou nebo dvakrát denně – toto dávkování je neměnné po celou dobu léčby, kdežto u warfarinu se dávky mění podle hodnoty INR, další výhodou je to, že neexistují potravinové interakce – může pacient jíst cokoliv, existuje mnohem méně lékových interakcí – méně léků se nesmí užívat s těmito léky na ředění krve nebo v omezené míře. Jde o léky většinou na předpis.

Nevýhody

tyto léky po nasazení působí okamžitě a na druhé straně po jejich vysazení účinek rychle odeznívá, takže pokud se stane, že třeba jeden den zapomene pacient užít tyto léky, tak krev se stává srážlivou a je nebezpečí komplikací z vysazení těchto léků ve smyslu tvorby krevních sraženin, musí se proto užívat denně ve stejný čas, přípravek Xarelto nutno užívat s jídlem, další nevýhodou je, že není zatím zcela znám protilék a toto je určitý problém při akutních operacích nebo závažných krvácivých stavech.

!!!!Ještě bych k této skupině nových antikoagulancií chtěl sdělit, že jejich úhrada zdravotními pojišťovnami je pouze v určitých indikovaných, přesně definovaných případech. Jinak si je musí pacienti hradit, platit sami, cca na měsíc v rozmezí l800-2300 Kč. Nelze akceptovat, jak se někdy stává, že se pacient dožaduje jejich předepsání za každou cenu.

!!!Zde jsem uvedl výhody a nevýhody warfarinu a nových antikoagulancií a je na pacientovi pro jako skupinu se rozhodne.

Dále chci zdůraznit, že každý pacient musí nosit u sebe kartičku, ze které je jasné, že užívá tyto léky na ředění krve, ukazovat tuto kartičku všem lékařům, kteří vám chtějí napsat nový lék nebo provést chirurgický zákrok. U některých zákroků se nemusí tyto léky vysazovat, o které zákroky se jedná, vám bude sděleno v ordinaci – jde např. o trhání zubů nebo operace šedého zákalu, implantace kardiostimulátoru atd., před jinými výkony se musí tyto léky různě včas vysadit, proto nutno včas hlásit na jaký výkon jdete a dle toho vám budou tyto léky včas vysazeny a případně budete po dobu, kdy nebude užívat tyto léky, užívat jiný lék na ředění krve.

Při nasazování těchto léků se vždy na jedné straně zvažuje riziko z nenasazení těchto léků a na druhé straně se stanovuje riziko krvácení při užívání  těchto léků. Slouží k tomu skorovací schémata.

Musí převažovat profit/prospěch/z těchto léků nad rizikem z jejich užívání. Pokud tomu tak zcela není, zejména u velmi starých pacientů s riziky pádů atd., tak tyto léky není vhodné nasadit, vždy se vše musí probrat s pacientem a příbuznými, vše se jim musí řádně vysvětlit.

Vážené pacientky a vážení pacienti, toto je asi vše, co jsem vám chtěl co nejsrozumitelněji sdělit o této problematice.

 

Případné novinky, zejména co se týče nových antikoagulancií, budou včas sděleny na těchto stránkách případně v rubrice Nové trendy.