RF4 – Obezita a nedostatek pohybu

Prokázáno, že s nárůstem hodnoty BMI nad doporučované hodnoty roste riziko kardiovaskulárních chorob, riziko vzniku cukrovky, u obézních pacientů je též zvýšené riziko vzniku některých nádorů, zvýšený výskyt úzkostných, depresivních poruch, poškození funkce jater, dále u obézních pacientů dochází častěji ve spánku k poruchám ventilace/dochází u nich ve spánku k zástavě dechu/ se všemi riziky, a celá řada dalších rizik, abnormalit. Zejména při hodnotách BMI 30% a více. Na druhé straně je též prokázáno, že i nízká hodnota BMI je nepříznivým ukazatelem – při hodnotách BMI pod l8,5% se též zvyšuje kardiovaskulární riziko. Takže vztah mezi obezitou a kardiovaskulárním rizikem má tvar křivky J.

Dále chci ještě poukázat na to, jak důležitý je pohyb. Bylo též prokázáno, že pacienti, lidé s nadváhou s pravidelným pohybem jsou na tom lépe, než ti, kteří mají ideální hmotnost, ale není u nich pravidelný pohyb. Takže nejlepší je optimální BMI a pohyb, případně nadváha a pravidelný pohyb.

Aby nedošlo k nadváze nebo k obezitě – musí být rovnováha mezi příjem a výdejem energie. Je nutno dodržovat dietní a režimová opatření, jíst zdravě a pravidelně, aby strava byla složená co nejvíce s doporučovaných potravin, jak uvedeno v jiné kapitole, aby měla takový energetický obsah, který odpovídá potřebám vašeho organismu. Ty energetické potřeby organismus jsou dány jednak věkem, jednak pohlavím, jednak geneticky atd. mluvíme o tzv. bazálním metabolismu a dále druhem fyz. zátěže, kterou daný vykonává – jakou práci dělá –zda sedavou nebo různě fyzicky náročnou práci, a jak se pohybuje, sportuje ve svém volném čase.

Energetické potřeby organismu jsou dány jednak tzv. BMR/basálním metabolismem/ – jde o hodnotu energie,kterou spotřebuje organismus za 24 hodin při zajištění funkcí všech orgánů za naprostého klidu. Takže i ve spánku, při naprostém klidu na lůžku organismus spotřebovává energii – např.při dýchání se spotřebovává energie, při činnosti srdce se spotřebovává energie atd..

Každý má hodnotu bazálního metabolismu jinou – s věkem klesá hodnota, u žen je nižší hodnota, protože mají více tukové tkáně, u jedince s velkou svalovou hmotou je větší bazální metabolismus ve srovnání s obézním člověkem, protože svalové buňky spotřebovávají více energie než tukové buňky, dále některé léky mají vliv na bazální metabolismus, nemoci též zvyšují basální metabolismus.

Z toho plyne, že když dva budou jíst stejně a budou v naprostém klidu, tak jeden může zhubnout a druhý naopak může i přibrat na váze – toto je způsobeno odlišnou hodnotou bazálního metabolismu. K výpočtu existují vzorce, dá se i přesně zjistit přístroji – tyto přístroje jsou schopny změřit množství svalové hmoty, množství podkožního a viscerálního tuku, podíl vody, vypočítat bazální metabolismus atd..

Takže energetické potřeby organismu jsou dány jednak energetickými potřebami na pokrytí základních životních funkcí v klidovém stavu a jednak energetickými potřebami na krytí zvýšených metabolických nároků při pohybu – čím intenzivnější je zátěž, tím více pracují orgány – svaly, srdce, plíce atd. a více se spotřebovává energie.

Takže pokud chceme mít ideální váhu, tak musí být rovnováha mezi přísunem energie a výdejem energie.
Pokud chceme zhubnout, tak musí převažovat výdej energie nad přísunem energie.

Nejlépe a nejrychleji se hubne, když se omezí energetický příjem v potravě a zvýší se pohyb, pomaleji lze dosáhnout redukce hmotnosti tím způsobem, že nezměníme energetický příjem ve stravě, ale zvýšíme pohyb nebo naopak, omezíme stravu/energetický příjem/ a nezměníme pohybovou aktivitu. Obecně u žen s optimální váhou je doporučován denní energetický příjem kolem 8000-9000 KJ/den dle věku a fyz. aktivity, u mužů s optimální váhou je doporučován energetický příjem kolem 9000 – l3000 KJ opět podle věku a úrovně denní fyz. zátěže.Samozřejmě jedinci vykonávající velkou fyzickou zátěž-např.vrcholoví sportovci,dřevorubci atd.musí mít větší denní energetický příjem,než jsou tyto hodnoty,u těchto jedinců však není problémem nadváha a obezita většinou.Do těchto doporučovaných energetických hodnot jsou započítány jednak hodnoty bazálního metabolismu navýšené o energetické potřeby při různě intenzivní zátěži. Jde o orientační hodnoty, v specializovaných obezitologických poradnách lze přístroji přesně změřit hodnotu bazálního metabolismu a doporučovanými pohybovými aktivitami přesně změřit denní energetický výdej. Pokud si však obézní pacient uvědomí riziko obezity a rozhodne se zhubnout, tak postačí zcela ty orientačně uvedené hodnoty a sníží pod tyto doporučované hodnoty energetický příjem ve stravě. Velkou chybou při redukci hmotnosti je to, že někteří se rozhodnout nejíst vůbec. Toto může mít závažné zdravotní důsledky –např. u pacientů s cukrovku je riziko hypoglykémie. Ale i jinak toto není doporučováno, protože organismus si není schopen některé látky sám vytvořit, mluvíme o esenciálních/nepostradatelných/ látkách a pokud nejsou organismu dodány v potravě, začnou v těle chybět a to se může projevit zdravotními problémy. Dále v takovém to případě, kdy dotyčný se rozhodne řešit obezitu tím, že nejí vůbec, hrozí to, že tělo si začne kromě tuků odbourávat i bílkoviny, tedy i svaly, výsledkem je i pokles bazálního metabolismu, protože jak jsem výše uvedl, svaly spotřebovávají více energie než tuková tkáň. Tím se ta redukce hmotnosti zpomalí. Současně tím, že tělo si začne odbourávat bílkoviny, tak se dostává do tzv.katabolismu – tento stav je pro organismus nevýhodný až nebezpečný-je např.snížená obranyschopnost organismu k infekcím atd.Proto se též nedoporučuje redukce hmotnosti před operací,v těhotenství,v době vážných nemocí jako jsou nádorová onemocnění,protože redukce hmotnosti v tomto období snižuje odolnost organismu,to se může projevit vznikem různých infekcí,špatným hojením ran atd.

Proto při hubnutí je důležité jíst, případně potravu s předepsaným energetickým příjmem, kde jsou obsaženy důležité látky pro organismus. A tím, že se zvýší pohyb, zvýší se energetický výdej, současně roste svalová hmota a tím pádem se i zvýší bazální metabolismus a rychleji se hubne.

V běžných ambulancích internistů, diabetologů atd. probíhá řešení nadváhy, obezity v tom duchu, že je pacientovi sděleno, jaký energetický příjem by měl mít při ideální hmotnosti s přihlédnutím k pohybovým aktivitám-s přihlednutím k druhu profeze/zaměstnání/,s přihlednutím k aktivitám v době volna/mimo práci/.
Následně mu je doporučeno o kolik by měl snížit energetický příjem oproti doporučovaným hodnotám, aby došlo k redukci hmotnosti. Současně jsou  pacentovi doporučeny různé druhy fyzické aktivity s přihlédnutím k druhu zaměstnání/rozumí se tím jakou fyzickou zátěž má v práci/,s přihlédnutím k věku,přidruženým chorobám atd.-viz kapitola rizikové faktory a dietní opatření,podkapitola dietní opatření. Pacientovi jsou případně vydány tzv. výživové tabulky, kde jsou uvedeny jednotlivé druhy potravin a je zde uvedeno, kolik energie, cukrů, tuků, bílkoviny je obsaženo ve l00 g dané potraviny. Mohou býti též barevně odlišeny pro snadnější orientaci – zeleně označené jsou doporučovány k denní konzumaci, oranžově označené je doporučováno jíst omezeně, červeně označené je doporučeno z jídelníčku vyřadit. A na základě těchto tabulek si může každý sám jídelníček sestavit s přesně doporučeným příjmem energie, sacharidů na den atd. – jde o tzv. přesně definované diety. Takto problematika obezity řešena i ve zdejší interní ambulanci.

Pokud u pacienta není redukce hmotnosti a pokud skutečně dodržuje veškerá opatření, tak poté je možno ještě dále snížit energetický příjem a případně zvýšit pohybovou aktivitu. Pokud i poté nedochází k redukci hmotnosti, tak příčinou je to, že pacient nedodržuje navržená doporučení.

Pro výrazněji obézní pacienty existují specializované obezitologické poradny. V těchto poradnách si obézní pacient přinese třeba svůj týdenní jídelníček, zapisuje si vše, co za ten den sní, jaké nápoje vypije. V ambulancí jim je spočítáno, jaký je jejich aktuální denní energetický příjem ve stravě oproti energetickému příjmu, jaký by měl mít ve skutečnosti. V těchto specializovaných poradnách jim je vypočítán bazální metabolismus,spočítáno množství svalové tkáně,podkožního a viscerálního tuku atd.Následně jim je doporučena určitá fyzická zátěž s daným energetickým výdejem a na základě toho je dotyčnémusestaven jídelníček ze zdravých potravin, jak uvedeno v jiné kapitole, s určeným energetickým příjmem, s přesně určeným příjmem sacharidů, tuků, bílkovin.

Při redukci hmotnosti máme v současnosti omezené farmakologické možnosti.
Z léků, které prošly klinickými zkouškami, byla prokázána jejich bezpečnost, účinnost, je v současnosti na českém trhu k dostání – orlistat/Xenical/ – blokuje pankreatickou lipázu, takže snižuje vstřebávání tuků ze střeva. Dále efekt na redukci hmotnosti byl prokázán též u některých antidiabetik – u biguanidů – u metforminu, a poté u léků ovlivňující inkretinový systém.

Též u antidiabetik blokujících vstřebávání glukosy v ledvinách – u tzv. gliflozinů.

Jiná klinicky ověřená léčiva nejsou na českém trhu t.č. k dispozici.

Další možností je bariatrická léčba – chirurgická operace – několik chir. postupů /bandáž žaludku, tubulizace žaludku, by-pass/. Tyto ve většině případů nevratné chirurgické postupy v léčbě obezity jsou indikovány v případech, kdy selhávají veškeré konzervativní postupy v léčbě obezity. Jedná se vesměs o pacienty s minimálně středně těžkou obezitou a mající současně různé zdravotní komplikace v souvislosti s obezitou.
Blíže toto uvedeno v kapitole nové trendy týkající se léčby obezity.

Důležité je však také zdůraznit, že již u pacientů s nadváhou nebo lehkou obezitou redukce hmotnosti o 5-l0% oproti vstupní hodnotě, u pacientů s BMI vyšším je nutná redukce větší v procentech, vede toto k podstatnému snížení rizika vzniku cukrovky, nádorů, podstatně se snižuje riziko vzniku kardiovaskulárních chorob. I když se tedy nedosáhne optimální hodnoty BMI, tak každá redukce hmotnosti má svůj význam, v tomto je důležité motivovat. Důležité však je, aby tato redukce byla dlouhodobá, ne že dojde k redukci hmotnosti a poté opět následuje přírůstek hmotnosti.

Každému pacientovi s obezitou by měla býti sdělena minimální cílová hodnota hmotnosti po redukci. Dále viz kapitola dietní opatření.

Pokud u pacienta není redukce hmotnosti a pokud skutečně dodržuje veškerá opatření, tak poté je možno ještě dále snížit energetický příjem. Pokud i poté nedochází k redukci hmotnosti, tak příčinou je to, že pacient nedodržuje navržená doporučení.

Pro výrazněji obézní pacienty existují specializované obezitologické poradny. V těchto poradnách si obézní pacient přinese třeba svůj týdenní jídelníček, zapisuje si vše, co za ten den sní, jaké nápoje vypije. V ambulancí jim je spočítáno, jaký je jejich aktuální denní energetický příjem ve stravě oproti energetickému příjmu, jaký by měl mít ve skutečnosti. V těchto specializovaných poradnách jim je vypočítán bazální metabolismus, doporučena určitá fyzická zátěž s daným energetickým výdejem a na základě toho je dotyčnémusestaven jídelníček ze zdravých potravin, jak uvedeno v jiné kapitole, s určeným energetickým příjmem, s přesně určeným příjmem sacharidů, tuků, bílkovin.

Při redukci hmotnosti máme v současnosti omezené farmakologické možnosti.
Z léků, které prošly klinickými zkouškami, byla prokázána jejich bezpečnost, účinnost, je v současnosti na českém trhu k dostání – orlistat/Xenical/ – blokuje pankreatickou lipázu, takže snižuje vstřebávání tuků ze střeva. Dále efekt na redukci hmotnosti byl prokázán též u některých antidiabetik – u biguanidů – u metforminu, a poté u léků ovlivňující inkratinový systém.

Též u antidiabetik blokujících vstřebávání glukosy v ledvinách – u tzv. gliflozinů.

Jiná klinicky ověřená léčiva nejsou na českém trhu t.č. k dispozici.

Další možností je bariatrická léčba – chirurgická operace – několik chir. postupů /bandáž žaludku, tubulizace žaludku, by-pass/. Tyto ve většině případů nevratné chirurgické postupy v léčbě obezity jsou indikovány v případech, kdy selhávají veškeré konzervativní postupy v léčbě obezity. Jedná se vesměs o pacienty s minimálně středně těžkou obezitou a mající současně různé zdravotní komplikace v souvislosti s obezitou.

Důležité je však také zdůraznit, že již u pacientů s nadváhou nebo lehkou obezitou redukce hmotnosti o 5-l0% oproti vstupní hodnotě, u pacientů s BMI vyšším je nutná redukce větší v procentech, vede toto k podstatnému snížení rizika vzniku cukrovky, nádorů, podstatně se snižuje riziko vzniku kardiovaskulárních chorob. I když se tedy nedosáhne optimální hodnoty BMI, tak každá redukce hmotnosti má svůj význam, v tomto je důležité motivovat. Důležité však je, aby tato redukce byla dlouhodobá, ne že dojde k redukci hmotnosti a poté opět následuje přírůstek hmotnosti.

Každému pacientovi s obezitou by měla býti sdělena minimální cílová hodnota hmotnosti po redukci.

Dále viz kapitola dietní opatření.